חיפוש

חיפוש לפי מילות מפתח

פוליטיקאים, בואו לבדוק את הכוח הפוליטי של האתר שלנו

ארכיון

כוח לעובדים – ארגון עובדים דמוקרטי

מחאת האוהלים – האתר הרשמי

מגזין חברה

אירועים בשבוע הקרוב

אומרים לנו שיש מס אחר

ביטוח לאומי: שבעה מדורי גיהינום של הועדות הרפואיות

נושאים דעות, רווחה ושירותים חברתיים ב 17.02.15 0:54

דרך הטיפול של הביטוח הלאומי בהכרה בנכותו של אזרח מליאת קשיים, גורמת לו סבל וגובה ממון. להלן תיאור דרך הייסורים והצעות לתיקון

מאת: אשר רוכברגר

כפי שהבטחתי במאמרי הקודם, הפעם אני רוצה להתמקד באחד הגורמים החשובים ביותר אם לא החשוב בין כולם לכול בעל מוגבלות באשר הוא. הגורם הזה- ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, כאשר באחריותן לקבוע את אחוזי הנכות ובהתאם לכך לחרוץ את גורלו של הפונה לשבט או לחסד.

כולנו מאזינים לפרסומות ברדיו של "מרכז למימוש זכויות רפואיות של לבנת פורן" או של "זכותי" ונחשפים לפרסומות חזותיות שלהם בתקשורת ובשלטי חוצות. אפשרות נוספת עבור הפונה (ומועדפת בעיני) היא לפנות לעו"ד שמתמחה בתחום נזקי הגוף. בואו נעצור לרגע ונשאל שתי שאלות: למה קיימות החברות האלה, כאשר לכאורה רופאי ביטוח לאומי אמורים להיות אובייקטיביים, והאם במדינות אירופה יש חברות מסוג זה?

מה יעשה בן אדם אם מצב בריאותו ידרדר והוא סבור שמגיעים לו אחוזי נכות ? לכאורה הכול פשוט: עליו לאסוף חומר רפואי רלוונטי למלא טפסים ולהגישו לוועדה הרפואית של הביטוח לאומי במקום מגוריו. אכן, הוא יכול לעשות כך. הוא יגיש את החומר שיש לו מקופ"ח ומבית חולים ואח"כ יוזמן לוועדה. מה תכלית הוועדה ? אחד משלושה או לקבל את טענותיו במלואן או לדחותן על הסף או לקבל באופן חלקי. במה תלוי הדבר? לרופאי הועדה יש ספר עב קרס שנקרא ספר הליקויים (הוא נמצא באתר המוסד לביטוח לאומי ונגיש לעיון). הוא מחולק לפרקים לפי סוגי הנכויות ו\או המחלות וכל פרק מחולק לסעיפי ליקוי. כל סעיף ליקוי מקנה לבן אדם אחוז מסוים של נכות. בד"כ בכל סעיף יש תתי סעיפים, כאשר המחלה או הפגיעה מדורגות לפי החומרה ולמשל על ליקוי כלשהו ניתן לקבל 10% או 20% או 50%, תלוי בחומרת המצב.

אם אותו בן אדם שפונה לוועדה מסתייע אך ורק בחומר הרפואי מקופ"ח או מביה"ח, הוא לעולם לא ידע למה הוא זכאי, לא מבחינת סעיפי הליקוי ולא מבחינת תתי הסעיפים. הרופאים בקופות חולים ובבתי חולים לעולם לא ימליצו על אחוזי נכות כאלה או אחרים. אני לא אטען שהפונה לא יקבל שום דבר. ייתכן ומצבו גרוע עד כדי כך שכבר אי-אפשר להכחיש את זה והוא יזכה באחוזי נכות כאלה ואחרים, אך ממש לא בטוח שמה שהוא יקבל זה המקסימום ממה שהוא היה אמור לקבל לפי מצבו.

אז מה לעשות? לפנות לרופא מומחה בכיר ולבקש חוות דעת משפטית. מה הרופא כותב שם? הוא כותב בערך אותו דבר כמו כל רופא בקופ"ח היה יכול לכתוב. זאת אומרת: תיאור המחלה, תסמינים, תוצאות הבדיקות וכל שאר הדברים הרפואיים הרגילים. אז מה הבדל? ההבדל הוא בשתי פסקאות בסוף חוות הדעת. בראשונה הוא יכתוב המלצה לכך וכך אחוזי נכות לפי הסעיפים ותתי הסעיפים המתאימים. בשנייה הוא יצהיר שחוות דעת זו ניתנת במקום עדות בבית המשפט. עכשיו כשאותו פונה מצויד בחוות דעת כזו, הוא מגיע הרבה יותר שקט ובטוח לוועדה הרפואית. הסיבה היא מאוד פשוטה. על פי החוק (במובן הרחב של המילה) הוועדה הרפואית רשאית לדחות חומר רפואי רגיל (מקופ"ח ומבי"ח, כבר אמרנו) ללא כל הסבר. לעומת זאת, אם מוגשת חוות דעת רפואית משפטית ורופא הוועדה לא מקבל אותה, הוא חייב לנמק את זה בפרוטרוט. קיים פיתרון ביניים שלפעמים עובד ולפעמים לא וקשה להסתמך עליו- הערכת נכות שמבוצעת ע"י רופא מומחה וההבדל בינה לבין חוות דעת רפואית משפטית הינו בכך שיש שם הכול חוץ מהפסקה לגבי תצהיר ומתן עדות בבית המשפט. גם כלפי הערכת נכות חברי הוועדה לא מחויבים לתת הסברים.

גילוי נאות: כאשר הגשתי מסמכים לועדות לפני כמה שנים, תבעתי נכות על בסיס פגיעה רב מערכתית (מס' סעיפי ליקוי). בסופו של דבר כל הסעיפים שהומלצו בחוות דעת משפטיות – הוכרו ע"י הביטוח הלאומי וכל מה שנתמך בהערכות נכות (חתומות ע"י רופאים בכירים)- נדחה.

כמובן, שחוות דעת משפטית רפואית עולה כסף והרבה. המחיר הממוצע נע בין 5200-5900 ₪ כולל מע"מ. בתחומים מסוימים עלות חוות הדעת היא אף יותר מזה ויכולה להגיע ל10000 ₪ ואפילו יותר. עלות של מכתב הערכת נכות היא הרבה יותר נמוכה ונעה בין כמה מאות שקלים ל1200 ₪. (בחלקה אפילו יכולה להיות מכוסה ע"י הסדר זה או אחר במסגרת יעוץ רפואי ע"י ביטוח מושלם של קופ"ח).

בואו לא נשכח שחוות דעת כזו ניתנת בד"כ רק לגבי סעיף אחד או כמה סעיפים קרובים ששייכים לאותו איבר או מערכת בגוף (למשל פרק הירך והברך). ומה קורה אם לבן אדם יש פגיעה רב מערכתית ( למשל אורטופדיה, נוירולוגיה, עיניים)? נכון, הוא יצטרך 3 חוות הדעת ולשלם בהתאם. זה לא הכול. הרי חוץ מאחוזי נכות בתחום הרפואי, הוא כנראה יצטרך להוכיח שגם כושר ההשתכרות שלו נפגע. לשם כך הוא יפנה לוועדה אחרת ויצטרך להמציא חוות דעת מרופא תעסוקה. יכול להיות גם מצב שהוא יצטרך דברים נוספים בתחום השיקום או הסיעוד (גמלת ניידות או קצבת שירותים מיוחדים). לזה יש ועדות אחרות. לשם כדאי להביא חוות דעת מהרופא השיקומי. למשל, בן אדם שסובל מבעיות אורטופדיות יכול לקבל חוות דעת מאורטופד מומחה והיא תהיה מצוינת אך אותו אורטופד לא מתמצא בכל הקשור לתחום השיקום וכן לא יכול לעזור. במקרה הטוב, אם בן אדם רוצה למצות את מלוא הזכויות שמגיעות לו לפי מצב בריאותו, עליו להביא 2-3 חוות דעת לפחות. לפעמים מספרם עולה בהתאם לצורך. ברור שהלכה למעשה מדובר בהשקעה לכל דבר, די רצינית, ע"מ לזכות בדבר שלכתחילה היה מגיע לאותו בן אדם. דרך אגב, אם לבן אדם יש מספר בעיות בתחומים שונים, הוא יוזמן לאותו מספר של הועדות במועדים שונים.

הסיפור עוד לא נגמר. נניח שהועדה הרפואית דחתה את התביעה במלואה או בחלקה. לפונה יש זכות לערער ולגשת לועדת ערער. הועדה היא גם של הביטוח לאומי. ההבדל הוא שיושבים שם רופאים מומחים בתחום הרפואי שהוא נשוא הערעור. במקרים רבים העררים מתקבלים ואם לא, אז יש לפנות לבית הדין לענייני עבודה, שגם אם יקבל את טענות המערער, הדבר היחיד שבסמכותו לעשות- להפנות אותו שוב לאותן הוועדות.

הרופאים שיושבים בועדות אינם עובדי ביטוח לאומי, הם פרילאנסרים אך משכורתם משולמת ע"י הביטוח הלאומי. ברור שיש פה ניגוד עניינים מובהק כי אם הרופא יהיה באמת אובייקטיבי עד הסוף, הוא עלול לאבד את הכנסותיו.

מה הפתרונות ואם ניתן לתקן את המצב? סבורני שקודם כל קיים ניגוד העניינים בכך שהביטוח הלאומי גם מאבחן את האנשים וגם משלם את הקצבה. לכן יש להפריד הפרדה גמורה בין קביעת המצב הרפואי עם כל אחוזי הנכות והזכויות והטבות שנלוות לכך ותשלום הקצבה. עד היום כל הניסיונות להוציא מביטוח לאומי בשלב הראשון לפחות את ועדות הערר נכשלו. נכחתי בישיבת הועדה לעבודה והרווחה בכנסת, שדנה בהוצאת ועדות ערר מהביטוח הלאומי ושמעתי את ההתנגדות של ועד העובדים ויו"ר הועד מר צרפתי שאמר שהדבר יקרה רק על גופתו המתה. בסופו של דבר יו"ר הוועדה שלח את הנהלת המוסד ואת ראשי הועד להידברות וכנראה היא מתקיימת עד היום.

לדעתי הועדות הרפואיות לבדיקת הזכאות לאחוזי נכות אמורות לפעול או ע"י קופות החולים או ע"י בתי חולים או משרד הבריאות. אין שום סיבה לחשוד במקצועיות ויושר של הרופאים, הרי במילא היום כל האבחונים נעשים על סמך בדיקות כאלה או אחרות שבסופו של דבר לרופא אין כל כך יכולת תמרון. חוץ מזה אני לא חושב שרופא ירצה לסכן את הרישיון שלו כדי לשקר ביודעין. כמובן שיהיו מקרים גבוליים או לא ברורים, כאשר למשל אחד הצדדים יטען ל30% נכות והצד השני יטען ל20% ואולי במקרים כאלה צריך למנות מומחה ניטראלי.

הרי היום יש חוסר אמון מוחלט בין הפונים והרופאים מטעמם ורופאי המוסד לביטוח לאומי. הרופאים מטעם המוסד יוצאים מנקודת ההנחה שכל פונה הוא רמאי, משקר ומשתמט ומטרתו היחידה היא להתעשר על חשבון המוסד שלא בזכות. הרופאים מטעם הפונים מכירים את המצב (חלקם משמשים בשני הכובעים לפי הצורך, יש לי 3 חוות דעת רפואיות חתומות ע"י רופאים שבזמנם הפנוי מכתיבת חוות דעת משמשים כפוסקים ויועצים בביטוח לאומי). כנראה הדבר כשר, אבל די מצחין. הרופאים גם מעדיפים להמליץ על אחוזי נכות יותר גבוהים כאשר הם יודעים שהועדה תנסה ממילא להוריד אותם. אז יש סיכוי שבן אדם יקבל מה שמגיע לו. בקיצור הכול מתנהל כמו בשוק. במקרה של העברת הועדות מהביטוח הלאומי חוץ מועד עובדים תהיה התנגדות עזה (כנראה סמויה) של הסתדרות הרופאים, הרי ההשלכה הישירה של המעבר כזה תהיה אובדן הכנסה לרופאים בכירים.

לסיכום- גם כשמדובר בבן אדם ישר ונורמטיבי שבאמת מחמת מצבו הרפואי זכאי לאחוזי נכות, קצבה והטבות נלוות , הוא צריך להתאזר בהרבה סבלנות כדי להכין את חוות הדעת הנדרשות, הרבה כסף כדי לשלם עבורן ואורך רוח ובריאות כדי לעבור את כל הועדות. כאשר המערכת תיווכח שהוא התאמץ מספיק והרופאים בוועדה יהיו בטוחים שעמיתיהם הרוויחו על חשבון אותו הפונה, יש לו סיכוי שיכירו בו כבעל נכות – מה שהיה ברור ממילא.

מאמרים קודמים בנושא:

הנכים בישראל – איזו מפלגה תתעניין בהם?

האם קיימים פתרונות לאנשים בעלי מוגבלויות?

בעניין ספר הליקויים:

ספר הליקויים – שר הרווחה יתייעץ עם ארגוני הנכים

נערך על ידי דליה
תגיות: , , , ,

2 תגובות

  1. משה :

    אתה פשוט קשקשן שלא יודע מה שאתה כותב

    אצה חוטא ומחטיא מסלס דברים מבורות ענקית.
    חבל שאתה רושם דברים מבלי לבדוק ולחקור וזאת רק כדי לייצר עוד כתבה לא אהודה על בגוץ מספר 1 בעולם שאין שני לו ודומה לו.
    ואגב אני יושב 22 שנה כמזכיר אל אל תספר לי לי סיפורים.

  2. דליה :

    למשה
    הכותב חווה את ההתנהלות עם ביטוח לאומי על גבו. מדוע אתה מכנה אותו קשקשן? הרי ברור שהוא יודע מה הוא כותב.
    הביטוח הלאומי הוא גוף מכובד וראוי. אזרחי המדינה משלמים כל חייהם לביטוח הלאומי והוא הביטוח של האזרחים. הוא מספר 1 אין שני לו בעולם. זה נכון. יחד עם זאת, יש בעיות וצריך להתייחס אליהן. לנסות לפתור אותן. השמצות לא מועילות.
    באיזה תפקיד אתה משמש ומה אתה יכול לומר לגופו של עניין בעניין הביטוח הלאומי?

השארת תגובה

חשוב: בקרת תגובות מופעלת ועלולה לעכב את תצוגת תגובתכם. אין סיבה לשלוח את התגובה שנית.

עקב תקלה טכנית האתר נופל וקם לסירוגין.

אנו ממליצים להעתיק תגובות (קונטרול+סי) לפני שליחתן, כדי למנוע מפח נפש אם האתר נופל בדיוק אחרי שהשקעתם בתגובה ארוכה.