האם הליכי המכרז להקמת מתקן תאורה בהר הרצל הבטיחו מניעת אסון? מהנדס בקרה הנדסית ניתח את ההליכים הנדרשים במסמך (Root Cause Analysis), ובדק את התאמתם לביצוע. המסמך חושף כשלים חמורים. מכתב זה לשר ההסברה, ח"כ יולי אדלשטיין, מדגים סוג אחד של כשלים
28 אפריל 2012
ו' אייר תשע"ב
לכבוד
שר ההסברה
ח"כ יולי אדלשטיין
yedelstein@kneset.gov.il
שמי אא. אני מהנדס בעל וותק של 21 שנה בבקרה הנדסית. במסגרת עבודתי השתתפתי בין השאר בבקרת פרויקטי תשתית כגון, פרויקט קניון ירושלים, נתב"ג 2000 ועוד.
בתור איש מקצוע הבקי בתחום, בדקתי את הסיבות לאסון, וכתבתי מסמך הבודק את שורשי הכשל Root Cause Analysis . המסמך בודק את ההליכים הנדרשים להקמת מבנה תאורה ואת התאמת הביצוע להליכים הללו. מצאתי כשלים חמורים. אפרט בפניך סוג אחד של כשלים, שאם היה נמנע, היה מבטיח את בטיחות המכרז. אני מוכן להציג בפניך את כל המסמך, אם תרצה.
להלן תקציר:
הקמת מערך מבנים ומתקנים לצורך טקס המאכלס בני אדם הכולל מציגים, מתפעלים, מאבטחים אורחים (אלפים), מחייבת הצבת אנשי מקצוע בהתאם לנדרש בחוק התכנון והבנייה וחוק המהנדסים והאדריכלים. לצורך הקמת מתקן התאורה לטקס בהר הרצל, היה על משרד ההסברה לפנות לאנשי המקצוע המוסמכים לכך – מהנדסים.
תחילתו של ההליך ההנדסי התקין לפי החוק, היא בבניית פרוגרמה על ידי המזמין שנעזר בבעל/י מקצוע בתחום. הפרוגרמה מתארת את צורכי הלקוח, ממנה אפשר להבין מה "ייעוד" המתקן הנבנה ואלו מתקני עזר הוא מכיל ומה האינטראקציה ביניהם.
כאשר ברור לאילו מתקנים נזקקים, כגון, בימות, מתקני תאורה, יציעים (טריבונות), מערכת חשמל לאספקת כוח וזרם חירום, דרכי גישה, תאורת עזר, חדרי פיקוד, מרפאה, חדר הפעלה, חדרי שירותים, רמפות גישה, רמפות עזר לנכים, ועוד, ניתן להבין אילו אנשי מקצוע בתחום התכנון ההנדסי יש להציב בתחילתו של ההליך.
הקמת מתקן תאורה ("מערכת ריג" בלשון מקצועית) דורשת הליך של הקמת מבנה לפי חוק התכנון והבנייה. בעל המקצוע המוסמך לתכנון ובדיקה מבנה כזה הוא מהנדס קונסטרוקציה. לצורך הקמת המערכת, על המהנדס לתכנן את העבודה, להכין הוראות ביצוע ורכש לחומרים שמהם ייבנה המתקן. הוראות הביצוע ניתנות בחוברת של מסמכים המכילה שרטוטים, פרטים, חתכים, רשימות, איפיונים, מיפרטים ועוד.
לאחר שהחומר מוכן, הוא מועבר אל הקבלן, שתפקידו ליישם את ההוראות לביצוע להקמת המערכת. הקבלן מבצע את ההקמה לאחר שהמהנדס סיים את עבודת התכנון שגובשה בחוברת ההוראות. תפקידו של המהנדס הוא לתכנן ותפקידו של הקבלן הוא לבצע. אסור לבעל מקצוע אחד לבצע עבודות של מקצוע אחר. לקבלן אסור לבצע עבודות מהנדס, כשם שהמהנדס לא יבצע את עבודת הקבלן. אם עיקרון זה אינו מיושם, כפי שנדרש בחוק כשמדובר באותו פרויקט, קיים חשש לניגוד עניינים. עקרון ההפרדה הזה חשוב לצורך תקינות המתקן. אי שמירה על עקרון זה יוצרת פתח לסיכון בטיחותי. בטיחות נשמרת כאשר ההליכים מתקיימים לפי הנדרש. ואם אין שומרים על ההליכים כסדרם, נוצר פתח לכשלים, ביניהם בטיחותיים.
לאחר שהקבלן סיים את עבודת ההקמה, על המהנדס לאשר את העבודה, זאת לאחר שהוא דורש תיקונים, אם צריך, במקרה שמתגלים ליקויים. המהנדס אחראי על התכנון ועל אישור העבודה שבוצעה. הקבלן מבצע את הוראות המהנדס. הוא בונה לפי תכנית שתכנן המהנדס, ומתקן ליקויים אם המהנדס דרש זאת, לצורך אישור תקינות המתקן שנבנה.
האם משרד ההסברה פעל לפי הליכים אלה?
צוות עובדים במשרד ההסברה הוציא מכרז שמספרו 1/12 להקמת מתקן התאורה. המכרז הוא לשירותי הקמה, שהם בפועל שירותי בנייה שמבוצעים על-ידי קבלן. המכרז פונה למציע שהוא קבלן (או חברה קבלנית) שיבנה את המערכת, ודורש ממנו להעסיק מהנדס קונסטרוקציה או לשכור את שירותיו.
לדעתי המקצועית ועל סמך ניסיוני, העובדה שהמכרז מבקש קבלן עוד לפני עבודת התכנון, הוא הוכחה חד משמעית לביצוע כשל חמור.
השימוש השגוי במכרז במושגים מקצועיים כגון "כתב כמויות", "ספר יצרן", "אישור המתקן", הינם לקיחת החוק לידיים וביצוע הליך מסוכן.
עצם הוצאת המכרז המבקש קבלן הקמה, שיספק גם שרותי הקמה וגם תכנון מעידה על אי שמירת ההליכים התקינים הנדרשים לפי החוק. על משרד ההסברה היה בראש וראשונה לשכור שירותי תכנון. אחרי שיש בידיו תכנית מפורטת, היה עליו להוציא מכרז לשירותי הקמה על-ידי קבלן. משרד ההסברה לא הוציא מכרז לשירותי תכנון, אלא עקף את מקצועות התכנון והוציא מכרז לשירותי הקמה.
יתר על כן, המכרז דורש מהקבלן להעסיק מהנדס קונסטרוקציה שילווה את העבודה ויאשר אותה.
משרד ההסברה מבקש במסמכי המכרז שהמהנדס "יאשר" את המתקן, עוד לפני קבלת העבודה שלו עצמו. האומנם כך צריך? הרי המהנדס הוא זה שמתכנן, והקבלן הוא אשר מבצע את הוראותיו, כיצד אמור המהנדס טרם בדיקת המתקן, עוד בטרם תוכנן ואף נבנה, להתחייב לאשרו? דרישה זו מדלגת על ההליך המייצר מתקן בטיחותי. האם על המהנדס להבטיח במסמכי מכרז, כי יאשר את המתקן כלומר יבשר שהוא תקין, כתנאי לקבלת העבודה שלו עצמו ו/או של הקבלן?
לפי חוק המהנדסים והאדריכלים, למהנדס קונסטרוקציה אסור לעבוד תחת שירותי הקמה, כי נוצר ניגוד עניינים מקצועי בינו לבין המציע המקים. המכרז שפורסם יוצר חובת נאמנות של המהנדס כלפי המקים, והיא יוצרת ניגוד בין חובותיו המקצועיות כמהנדס לבין חובת הנאמנות כלפי מעסיקו המקים. המהנדס המתכנן מתבקש לעבוד תחת קבלן הבנייה, שניזון מהוראות הביצוע שעליו לתת לקבלן, כאשר הוא עצמן מקבל את שכרו מהקבלן. על המתכנן להימצא במצב שבו הוא איננו תלוי בשכר שלו, במי שמקבל ממנו את הוראות הביצוע להקמת המתקן שהוא מתכנן.
על סמך ניסיוני ודעתי המקצועית, משרד ההסברה שהוציא את המכרז טעה טעות יסודית בבקשו שירותי הקמה של קבלן. היה עליו לבקש במכרז שירותי תכנון של מהנדס קונסטרוקציה. על משרד ההסברה היה קודם כל לחתום על חוזה התקשרות עם הקונסטרוקטור ולא עם קבלן ההקמה.
אם משרד ההסברה היה חותם על חוזה התקשרות עם המהנדס הקונסטרוקטור, הוא היה מקיים את החוק ותורם את חובתו כלקוח להליך תקין. הוראות המהנדס במקרה זה, הם הבטיחות, וכלל אין לחפש בטיחות במחוזות כגון מהנדס בטיחות, שאין לו כל קשר למקצועות התכנון, ואין לו ידע בחישובי קונסטרוקציה. ומעבר לכך, אין לו כל סמכות לאשר האם המתקן תקין או לא.
בטיחות הייתה מתקיימת אם עבודת המהנדס הייתה מייצרת את מסמכי המכרז, ואם היו מתבצעים את כל ההליכים המתבקשים לפי החוק, מבלי לפסוח על אף שלב בתהליך.
גם אם לא היה קורס מתקן התאורה, המתקן, כפי שנבנה בהליך שגוי בבסיסו, הוא מתקן מסוכן לציבור.
בברכה
מהנדס
(השם שמור במערכת)
מכתב זה נשלח לאתר "עבודה שחורה" ויתפרסם בו, כמו גם תגובתך, אם תישלח
Tags: האסון בהר הרצל, חוק חובת מכרזים, יולי-אדלשטיין, כשל הנדסי, מיקור-חוץ, מכרזים, משרד ההסברה
התוצאה הממשית והמחרידה של כלכלת כסף ולא אנשים.
חסכו משהו במכרז…
התקשורת התייחסה אל כשלי החברה, המפיק, הקבלן, המהנדס שהועסק על ידי הקבלן, אך לא התייחסה כלל וכלל אל המכרז, אל תקינותו. האם המשטרה חקרה את התהליך מראשיתו, או שקפצה ישר לחקירת החברה? האם מהנדס היה שותף בהכנת המכרז שדורש תכנון מבנה, או שפקידים וכלכלנים הכינו אותו כי מה שחשוב זה לחסוך בכסף על חשבון חיי אדם? מעניין מה תהיה תשובתו של שר ההסברה.
רק בישראל של משטר ההפרטה!!
המהנדס המתכנן מתבקש לעבוד תחת קבלן הבנייה שגם משלם לו את שכרו וגם מקבל הוראות ביצוע מהמהנדס אותו הוא שוכר….
ה"סיפור" הוא "פשוט": המדינה הוציאה מכרז שבתוכו מתגלם הכישלון.
במקום לשמור על החוק,לעבוד לפי החוק – מקצרים דרכים – ועכשיו מחפשים את האשם/אשמים שמן הסתם זה לא השר או מנכ"ל המשרד שהוציאו מכרז שאיננו עולה בקנה אחד לא עם החוק ולא עם השכל הישר.
מאחר ואני קצת מעורה בתחום, זה מודוס ויואנדי שבו הקבלן מקים את המתקן ואם מדובר באירוע ציבורי מגיע מהנדס (כלשהו) מסתכל מהנהן בראשו ומסתלק. נפל/קרס ימצאו את הש"ג בשיטת היהיה בסדר ואל תדאג,לא נפל – מה טוב.
ואיך הסתיים האירוע בהר הרצל? לא להאמין עד כמה אפשר להיות טיפשטים,רשלנים ולעבוד בשיטת היהייה בסדר וסמוך על. מתקן התאורה, על שלל הציוד שבו, הונף על ידי מנופים והוחזק על ידם בכל מהלך הטכס כאשר המארגנים הקפידו שהדבר לא יכנס לפריים של המצלמות.
למי שלא ברור על מה אני מדבר: חל איסור חמור,לרבות עבירה פלילית ועבירת תעבורה ועבירת גיהות, לנהל משהו מתחת למתקן שתלוי על גבי מנוף.
מנוף נועד להניף דברים ולשים אותם במקומם ובשום פנים ואופן אינננו תחליף להעמדה יציבה ועל הקרקע של שום דבר באשר הוא.
לקחו את מיטב אזרחיה של המדינה ושמו אותם מתחת למערך תאורה והגברה כשהוא תלוי באוויר ונאחז על ידי מנופים ניידים – זה אבי אבות הפסול – וזה שלא קרה שום דבר איננו מעיד על היות הדבר תקין – להיפך.
לא יודע מי קיבל את ההחלטה הזו אבל חסר אחריות האיש הזה באופן סופי ומוחלט.
אכן ההצגה חייבת להמשך אבל בשום אופן לא מתחת למתקן שמונף, לאורך כל האירוע, על גבי מנוף נייד. זה שלא קרה שום דבר זה בחזקת נס והפרה בוטה של כללי הבטיחות והגיהות.
כל זה "עובר" למכתב שכתב גל. משרד ההסברה לא טרח לבדוק מה הם החוקים והתקנות ולא טרח לעמוד בהם. בסופו של יום: יש הרוגה אחת וטכס שנוהל מתחת למתקן תלוי על מנופים – מה כבר יכול להיות חמור מזה?
האם השר יקח אחריות? בוודאי שלא למה שיעשה את זה אז מה אם חיילת נהרגה ואז מה אם הטכס נוהל מתחת למתקן מונף ולא מאובטח וכו וגו.
ה"מעניין" בכל הסיפור הזה הוא: שחיי אדם קופחו ואין איש שיקח על זה אחריות למרות שהכתובת ברורה. שר ההסברה בכבודו ובעצמו.
מנחם.
דליה (תגובה 2):
המשטרה לא מחפשת לחקור את האמת ולמצוא את האחראי למחדל אלא למצוא את האשם – קרי את זה שעשה את המעשה האחרון שגרם למוות.
לצערי אינני בטוח שהמשטרה עצמה יודעת שיש חוק תקנות וסדר בכל העולם הזה וספק אם תקרא את השר או את מנכ"ל משרדו להשיב לאשמה – ספק? בוודאות לא יעשו את זה כי מחפשים אשמים ולא אחראיים.
לגבי השאלה מה יעשה השר? סביר להניח שיעשה מה שעושים רובם המכריע של שרי הממשלה הזו – לא עונים למיילים של אזרחים.
מנחם.
מתוך המכתב:
"לפי חוק המהנדסים והאדריכלים, למהנדס קונסטרוקציה אסור לעבוד תחת שירותי הקמה".
🙂 🙁 🙂 🙁
החוק (וחקיקת המשנה):http://www.moit.gov.il/NR/exeres/641428DF-A45D-447D-99AD-A1E71620CAF6.htm
מהנדסים,כמו רופאים,פסיכולוגים ועורכי דין אחראיים אחריות אישית בלתי ניתנת להעברה ולהאצלה. לכן כל מהנדס לא יכול להיות מועסק עך ידי מי שמוציא אל הפועל את התוכנית ההנדסית שהוא עצמו אישר ולהיות "משרתם של אדונים" ממש כשם שיועץ משפטי של חברה הוא יועץ ולא משרתם של אדונים וכנ"ל פסיכולוג,רופא וכו.
במילים אחרות: חובת הנאמנות של המהנדס היא לעצמו ולמקצוע שלו ולא לאף אדם אחר בשכר או בחינם או סתם בעבור כל דבר אחר כולל ארוחת צהרים בסטקייה הקרובה…
..וגם לא כשמדובר במכרז ממשלתי. הסמכות החוקית של שר איננה כוללת קבלת אחריות להחלטה של מהנדס ובמקרה דנן אני לא חושב שנולד המהנדס שיאשר קיום אירוע כאשר קונסטרוקצית התאורה וההגברה מונפת בזמן אמת – השר איננו מעל לחוק ולמגינת ליבו גם לא מעל להיגיון – את המסקנות להסיק לבד.
מנחם.
לקסי,
"חסכו משהו במכרז…"
את חייה של סגן הילה ז"ל קנו בהנפת לפיד ובדיגלון של הרמטכ"ל.
חברת המנופים לא ממש עבדה בהתנדבות ושעת מנוף כזה עולה כמה אלפי שקלים.
קברו את הביזיון המינסטריאלי תחת תחת כנפי הטקסיות הממלכתית.
ככה זה שמה שחשוב זה כסף וגם את האחריות קונים בכסף. שמשהו יספר לי שחברת המנופים זכתה במכרז לאחר אישור של מהנדס מתאים או לאחר שהשעה דחקה וניתן אישור דהורייתא לבצע את המעשה הפזיז הזה…
…אגב: על פי העיתונות משהו (אלמוני וזה לא אני) שלח מכתב לשר והתריע שעלול להתרחש אסון – למרות זאת הקונסטרוקציה הונפה…
לא מתקנים עוולה בעוולה.
לצערי בשוק לא מוכרים אחריות ואין מבחני אחרות לפני קבלת המנוי להיות שר (הסברה או כל שר אחר).
מנחם.
מי מהשרים אחראי להוצאת המלה "אחריות" מהמילון של הממשלה?
אופס… הוציאו מהמילון וגם לזה אין אחראי!
האם כתוצאת הפרסום הזה?
האסון בהר הרצל: מנכ"לית במשרד ההסברה נחקרה באזהרה http://www.haaretz.co.il/news/law/1.1696029
האסון בהר הרצל: 2 בכירות במשרד ההסברה נחקרות http://news.nana10.co.il/Article/?ArticleID=893265
חדשות 2 – מבזק 18:00: חקירת האסון בהר הרצל http://www.mako.co.il/news-channel2/NewsFlash/Article-319389adf8ef631018.htm
ynet חקירת האסון בהר הרצל: שתי בכירות במשרד ההסברה עוכבו – חדשות
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4222247,00.html
אחד התהליכים שנבעו מכישלון גשר המכביה היה מינוי המהנדס כאחראי אולטימטיבי.
אני חושב שהבעיה איננה נמצאת בקיום החוק וגם לא באי קיום הנהלים המקובלים.
הבעיה נמצאת בעובדה שפס ההגיון מהארץ ואת מקומו תופסים משפטנים.
התוצאה היא שתוכניות רבות נעשות כאשר הכיסוי המשפטי הוא העיקר ושיקולים אחרים נדחקים הצדה.
במקרה במכביה אמר מי שהיה אחראי על המשחקים יורם אייל, בעת ראיון שנערך שבוע לפני המקרה לתוכנית שעה קלה על כלכלה:
אנחנו הוכחנו כי ניתן להפיק ארוע ספורט כלכלי (רוצה לומר ריווחי), אמר ולא שילם את מחיר החיסכון.
במקרה הטכס בהר הרצל אני מקווה לשינוי תפיסה, מי שאחראי נמצא בראש הפירמידה, אני לא מצפה לשמירה על נהלים/חוקים כי הם אינם מונעים כשל (כפי שראינו במקרה המכביה) אני מצפה לחשיבה הגיונית פשוטה.
"אחד התהליכים שנבעו מכישלון גשר המכביה היה מינוי המהנדס כאחראי אולטימטיבי."
לו זה היה ממשיך לקרות המתקן בהר הרצל – לא היה קורס.
המשפטיזציה והכסף הם שאלת הביצה והתרנגולת. לו היו עושים את הדברים (גשר המכביה,מערך התאורה בהר הרצל ויש עוד הרבה דוגמאות) נכון ולפי החוק והתקנות ומקפידים על קוצו של יוד לרבות עלויות כספיות – גשרים לא היו מתמוטטים וכו וגו.
גשרים? גשר כנפי נשרים (גשר הברזל ליד בית מעריב) הגשר מעל לגביש 20 ליד מוזיאון הארץ בת"א וגשר ההלכה – שלושתם נבנו לפני למעלה משלושים שנה ושלושתם חייבים שיפוץ או הקמה מחדש כי את חייהם הם סיימו. אני מבטיח לכם שלצד המשפטי דואג כל מי שישבנו בשיכלו לכסות – אבל זה רק עניין של זמן שהם יפלו והפיות הפעורים יאמרו את שלהם.
לא היו דברים מעולם? בתחילת שנות השבעים גשר הבטון על כביש 40 בין כפר-סבא לפתח תקווה קרס. עבר עליו נהג משאית שהיה אזרח אחראי וכשירד מהגשר הזעיק את המטרה בטענה שהגשר זז מתחת לגלגליו. בתחילה חשבו שהוא שיכור – עד שהסתבר שאכן הגשר זז ממקומו והוא בדרך למימי הירקון (אלה שכבר מזמן אין). צה"ל הקים גשר ביילי במקומו והיום יש במקום גשר חדש. כן זה אותו גשר שהחליף את ההוא שקרס ושנות השביעים היו כבר מזמן….
השיטה שלפיה חוסכים כסף והמשפטנים ימצאו את הש"ג כבר גבתה חיים ותמשיך לעשות את זה בגשרים,במפגשי הרכבות,בתמ"א 38 שלא זזה אפילו מטר ובפתיחת המרפסות המפורסמת של נתניהו עובר להנפת מתקן התאורה והרמקולים בהר הרצל ביום הולדתה ה 64 של המדינה.
מי ששלח את הפתק האנונימי (ושוב זה לא אני) יודע היטב מה הוא שח וזה ברמת המקרו…
מנחם.
[…] לחשיפה של אאאא בנוגע לשורש הבעיה באסון הר הרצל, כותב מנחם לוריא על השימוש […]
סוף סוף מתקרבים מתחמם, מתחמם…
http://www.google.co.il/search?q=%D7%94%D7%A8+%D7%94%D7%A8%D7%A6%D7%9C&hl=iw&prmd=imvnsu&source=lnt&tbs=qdr:h&sa=X&ei=ShWiT8vWDvD34QSmvuyRCQ&ved=0CBEQpwUoAQ&biw=1280&bih=693
הכוונה לקישור הבא:
http://www.nrg.co.il/online/1/ART2/363/962.html?hp=1&cat=402&loc=50
מי זוכר?
אחרי האסון: נזק חסר תקדים להר הרצל
אבני שפה שבורות, כתמי שמן וערוגות רמוסות: רחבת הטקס ניזוקה קשות לאחר קריסת גוף התאורה. שמאי ממשלתי: עלות התיקון – 100 אלף שקל
בכתבה הבאה:
http://www.nrg.co.il/online/1/ART2/369/056.html?hp=1&cat=402&loc=50
מה מסביר המסביר שמסביר עבור משרד ההסברה?
שבסה"כ זה קורה כל שנה.
במרכז ההסברה ציינו אתמול: "גם בשנים הקודמות היו נזקים, ואנחנו מודעים לכך, אבל השנה הנזק גדול יותר."
מעניין מי הבא בתור בשנה הבאה.
זה בסה"כ עניין שבשיגרה.
ביהמ"ש קבע כי יצחק צוקר ואורן ורשבסקי אינם מורשים לעסוק בייעוץ הנדסי ובטיחותי למשך 90 יום ■ עדיין לא הוגש כתב אישום נגד מי מהחשודים
http://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1000754187
האם צוות החקירה של המשטרה בכלל יודע מה הוא עושה, כלומר האם יש לו תוכנית חקירה (כן כן ממש תוכנית)?
האם צוות המשטרה החוקר בעניין זה מבין בכלל בהליכי הנדסה (האם פנה למומחים בנושא)?
האם צוות המשטרה בכלל מבין מה היא בטיחות (ומאין באה)?
בכתבה נכתב:
מנהלת מרכז ההסברה, החשודה בגרימת מוות ברשלנות, הושעתה מתפקידה
http://www.nrg.co.il/online/1/ART2/377/411.html
חברה יקרים:
יש חוק, הדברים כתובים, מדוע זה לוקח זמן לחקור?
אולי החוקרים כלל לא מתמצאים במה שהם עושים.
[…] באפריל 2012 פורסם באתר "עבודה שחורה" עותק מכתב של מהנדס מומחה בתחומו לשר ההסברה יולי אדלשטיין המסביר […]
ושוב גם השנה, תופעת גשר המכביה חוזרת.
ולתפארת מדינת החפפנות השלטונית.
"חוסכים" בכל,בחמרים,בבטיחות,ומבטיחים את העבודה לחבר פוליטי של המשטר.
ביבי,הרי לא מעוניין בטובת הכלל,אלא אך ורק בטובת חבריו הטייקונים ומשת"פיהם במפלגתו.